Contoh Surat Pernyataan

SURAT  PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA  PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : SUTARSO BAGUS PAMBUDHI

NIP                                         : 19701028 199303 1 007

Jabatan            / Gol                           : PERAWAT  / Penata Muda TK I / IIIb

Unit kerja                                : PUSKESMAS  SIWALAN

Alamat Unit Kerja                  : Jln. Raya Pait – Tengeng Wetan Kecamatan Siwalan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

  1. Bersedia menanggung biaya sendiri selama mengikuti pendidikan S1 Keperawatan  pada institusi  : STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2.  Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan Pendidikan S1 Keperawatan di STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siwalan, 17 Desember 2010

Mengetahui

.Kepala UPT Puskesmas Siwalan                                           Yang membuat pernyataan,

RUSDI .S.Kep.Ns                                                  SUTARSO BAGUS PAMBUDHI

NIP.19651122 198511 1 001                                              NIP. 19701028 199303 1 007

Perihal             : Permohonan Ijin Belajar pada                                   Siwalan, 17 Desember 2010

Program S I Keperawatan                                         Kepada Yth

STIKES MUHAMMADIYAH                               Kepala BKD/DIKLAT

PEKAJANGAN                                                       Kabupaten Pekalongan

Di

KAJEN

Lewat Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pekalongan

Di

WIRADESA

Dengan hormat

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                       : SUTARSO BAGUS PAMBUDHI

Pangkat,Gol/ruang                  : Penata muda TK I, III / b

Jabatan                                                : Perawat Puskesmas Siwalan

Pendidikan                              : D III Keperawatan

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar pada Program S I Keperawatan di  STIKES MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

  1. Fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
  2. Surat keterangan Akreditasi Pendidikan ( D III Keperawatan )
  3. Foto diri berwarna ukuran 4 x 6 cm
  4. Surat ijin  belajar dari institusi tempat bekerja
  5. Surat persetujuan dari istri
  6. Surat keterangan masa kerja
  7. Surat keterangan sehat tidak buta warna
  8. Kurikulumvitae

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Siwalan                                           Hormat saya,

RUSDI .S.Kep.Ns                                                      SUTARSO BAGUS PAMBUDHI

NIP. 19651122 198511 1 001                                                               NIP. 19701028 199303 1 007


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s